Eigensinn – Aufbruch in der Psychiatrie
Was wir von unbehandelten und unkooperativen Patienten lernen können?
Graz 16.5.2003

PD Dr.Thomas Bock, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Lange Zeit wurde Noncompliance entweder als Krankheitsmerkmal verstanden oder mit den Nebenwirkungen inzwischen veralteter Medikamente erklärt. Nun sind die Medikamente zwar in mancher Hinsicht besser, doch die Compliance läßt trotzdem zu wünschen übrig. Woran kann das liegen? Die Bedingungen der Kooperation, die therapeutische Beziehung rücken wieder in den Vordergrund: Einseitige Krankheitskonzepte und autoritäre Beziehungsangebote werden vielen Patienten nicht gerecht. Nicht nur die Chemie der Substanz, sondern die Chemie der Beziehung entscheidet. Eine reduktionistische Psychiatrie, die ”Krankheitseinsicht” und ”Compliance” wie Unterwerfungsrituale handhabt, wird für sich selbst zum Problem. Das Ringen um Dialog und eine kooperative Beziehung muß wieder als gemeinsame Aufgabe bzw. als Ergebnis gemeinsamer Anstrengung anerkannt werden. Der Eigensinn des Patienten ist in diesem Zusammenhang kein Makel und keine Störgröße, sondern eine Fähigkeit, die der Lebensqualität dient.

Nicht nur bei langfristig Psychoseerfahrenen, sondern auch bei Ersterkrankten sind allgemeine Standards unzulänglich; die Besonderheit des Einzelfalls zählt. Früherkennung und Frühbehandlung nützen wenig, wenn sie stereotyp erfolgen. Je früher wir behandeln wollen, desto vorsichtiger müssen wir es tun. Denn Stigmatisierung und Etikettierung stellen jeden Behandlungserfolg infrage. Nicht die Dauer der unbehandelten Psychose macht eine schlechtere Prognose wahrscheinlich, sondern die einfaltslose, wenig kreative Therapie. Eigensinnige Patienten lehren uns genau hinzusehen, vollständig wahrzunehmen und im Dialog zu handeln.

Eigensinn und Psychose
In Psychosen gehen die Sinne eigene Wege. Die Wahrnehmungen werden eigen-sinnig. Die Haut wird durchlässig. Innen und Außen sind kaum noch zu trennen. Innere Vorgänge können zu Stimmen oder Bildern werden, äußere reale Vorgänge ohne Filter im Innersten treffen. Die Moderne Hirnforschung zeigt, wie wenig erstaunlich das ist: Die Nerven im Hör- oder Sehzentrum werden nur zu 20-30 % vom Ohr, bzw. Auge gespeist, ansonsten von vielen anderen Regionen, die mit Erwartungen und Erinnerungen, allgemeiner Emotionalität oder Aktivität zu tun haben, beeinflußt.

In Psychosen ringen Menschen um das Eigene und um Sinn. Das Ringen um die eigenen Grenzen geht notwendig nach Innen: Wer bin ich, wo höre ich auf, wo fängt der andere an? Was ist mein Wesen, meine Eigenheit? Das Ringen um Sinn richtet sich notwendiger Weise auch nach Außen: Warum bin ich so (anders als sonst)? Was ist meine Aufgabe, meine Bestimmung, wer bin ich für andere? Wie kann ich balancieren zwischen Bindung und Autonomie, Abgrenzung und Verschmelzung (und den entsprechenden Wünschen und Ängsten)?
Wer eigensinnig ist, wird bewundert für seine innere Freiheit, und ist oft einsam, weil genau das als anstrengend empfunden wird. Psychoseerfahrene Menschen sind im doppelten Wortsinn eigensinnig, ohne wirklich unabhängig zu sein: Ihre Sinne gehen eigene Wege. Die Wahrnehmung der Realität ist verändert. Die Gedanken sind sprunghaft. Das Verhalten wird unverständlich - vielleicht ein Versuch, sich vor dem vermeintlichen Zugriff anderer auf einen letzten Hort von Eigenheit zu retten? Ein Drama der Psychose scheint mir zu sein, dass die Suche nach dem eigenen Sinn, sich ausschließlich nach Innen richtet. Der Sinn wird ausschließlich im Eigenen gesucht, also da, wo er letztlich nicht zu finden ist. Die Suche nach Sinn weist nach Frankl (2002) über den Einzelnen hinaus. Es geht um die Bedeutung des Einzelnen für andere. Eine Kategorie, die wir Psychiatrie-Profis leicht aus dem Auge verlieren.

 

Krankheitseinsicht und Compliance - Widersprüche in der Psychiatrie
Im Umgang mit eigensinnigen Patienten macht es sich die moderne Psychiatrie bequem, indem sie Krankheitseinsicht und Compliance, also Kooperation, mehr von den Patienten als von sich selber verlangt.
Patienten soll Einsicht zeigen, d.h. unsere Sicht der Krankheit übernehmen. Wir selbst bemühen uns kaum noch um tieferes Verständnis, begnügen uns mit Diagnosen, als könnten die erklären, was sie bestenfalls beschreiben. (“Warum verhält sich jemand so auffällig?” - “Ach ja er hat eine Manie”.) Wir fragen nicht mehr, warum jemand Stimmen hört und welche, sondern nur ob. Wir geben es auf, Einsicht zu nehmen, verlangen sie aber umgekehrt von den Patienten. Sie sollen sich unsere Diagnostik zueigen machen, sollen Krankheitseinsicht zeigen. Gleichzeitig sprechen wir akut psychotischen Patienten die Einsichtsfähigkeit ab und setzen sie voraus, lehnen eine Behandlung ohne Einsicht (und ohne Selbst- oder Fremdgefährdung) ab. Was aber heißt Einsicht? Vermitteln wir Einsicht, wenn wir psychische Phänomene mit medizinischen Etiketten versehen? Welche Einsicht meinen wir? Wer muß Einsicht nehmen und in was? - Prof. Rössler (1999) fand heraus, dass Patienten mit “idiosynkratischen Krankheits-konzepten”, also letztlich mit eigensinnigen Erklärungsmustern, eine höhere Lebensqualität haben. Dieses eher unerwartete Ergebnis einer großen Studie fordert uns zum Umdenken auf: Nicht Anpassung um jeden Preis, keine allgemeine Psychoedukation, sondern individuelle und kooperative Suche nach subjektiven Bedeutungen. Wir müssen Einsicht nehmen, weniger in eine abstrakte Krankheit, als in die konkreten Lebensumstände und die besondere Entwicklung eines bestimmten Menschen.
Compliance wird oberflächlich definiert als die Bereitschaft des Patienten, das zu tun, was der Arzt für richtig hält. Noncompliance hingegen sehen wir als Krankheitsmerkmal. Der Patient kooperiert nicht, d.h. er muß besonders krank sein. Diese einseitige Sichtweise ignoriert grundlegende Merkmale der Kommunikation: Wenn die Kooperation zwischen zwei Partnern nicht funktioniert, sind beide verantwortlich. Wir Therapeuten müssen Patienten abholen - im wörtlichen und im übertragenen Sinn - müssen uns um Kooperation bemühen. Dabei spielt das Interesse für subjektive Erklärungsmuster, für den Eigensinn des Patienten und die Bedeutung der Erkrankung eine große Rolle.

50% der Patienten nehmen ihre Medikamente nicht oder nicht wie verordnet (Fenton 1997). Bei 20% wirken sie nicht wie beabsichtigt; sie sind “non responder” (Kane 1996). Trotz besserer Medikamente ist die Compliance nicht viel besser geworden. Offenbar ist die Noncompliance nicht allein mit den Nebenwirkungen der Medikamente zu erklären, sondern auch mit der Qualität der therapeutischen Beziehung überhaupt. Auch diese hat Nebenwirkungen. Offenbar muß nicht nur die Chemie des Wirkstoffs stimmen, sondern auch die Chemie der Beziehung. Eine autoritäre Psychiatrie mit allzu reduktionistischem Krankheitsbild treibt Patienten ins Abseits, wird so auch für die weitere wissenschaftliche Entwicklung zu einem ernst zu nehmenden Hindernis.

 

Ringen um Kooperation
Mangelnde Kooperation dem Patienten bzw. seiner Erkrankung anzulasten, gelingende Kooperation aber ausschließlich als Verdienst des Therapeuten zu rechnen, bzw. als Therapieerfolg zu bewerten, ist unlauter. Tatsächlich ist Kooperation immer ein beidseitiger Prozess, für dessen Zustandekommen wir Therapeuten in hohem Maße mitverantwortlich sind. Unsere Behandlung kann nur dann Früchte tragen, wenn sie die Bedeutungsmuster, die besondere Sprache, die ureigenen Bewältigungsstrategien, die inneren Prozesse des Patienten berücksichtigt. Das gilt auch für die Pharmakotherapie; viele Beispiele belegen, dass auch die Wirksamkeit von Medikamenten nicht zuletzt von der funktionalen oder biographischen Bedeutung bestimmter Symptome abhängt (Bock 1997).

Wer also ist unkooperativ:
Patienten,

oder auch Therapeuten/Ärzte,

Lehren aus eigenen Erfahrungen

Die folgenden Lehren von eigensinnigen Patienten haben ich aus drei Zusammenhängen gewonnen:

Dazu gehören für längerfristig psychoseerfahrene und ersterkrankte Patienten niedrigschwellige und aufsuchende Angebote, die Einbeziehung der Familien und eine bestimmte Kultur des Verstehens und Begleitens (AG der Psychoseseminare 2003).

Insgesamt lassen sich die folgenden Erfahrungen ableiten:

Die Dauer der unbehandelten Psychose ist kein Prognosekriterium. Auch nach langer Zeit ohne Behandlung sind produktive Behandlungsbeziehungen und Therapieerfolge möglich. Das erfordert nur ungleich mehr Phantasie, Flexibilität und Kontinuität über den Behandlungsstatus hinweg.

Standardprogramme sind bei Psychosepatienten grundsätzlich fragwürdig. Psychoseerfahrene Menschen spüren besonders sensibel, ob Ihnen Respekt entgegengebracht wird, ob ihre Individualität gewürdigt wird, ob sie als Person oder als Symptomträger gemeint sind.
Medikamente können hilfreich sein, doch nur im Kontext einer hilfreichen Beziehung.

Neben den medizinischen sind die psychologischen Nebenwirkungen mehr zu beachten: Welches Bild vom Menschen, vom Leben, von der Erkrankung wird vermittelt?

Wird ein innerer Selbstbezug, ein Selbstverstehen erleichtert oder erschwert? Viele sogenannte Noncompliance-Patienten lehnen nicht in erster Linie ein bestimmtes Medikament ab, sondern ein reduziertes Verständnis, eine patriarchale Beziehung.

Mit einem offeneres Verständnis der Erkrankung und einer ehrlichen dialogischen Beziehung, sind auch eigensinnige PatientInnen für eine langfristige therapeutische Strategie zu gewinnen. Wichtig ist jedoch, nicht vordergründig zu taktieren, sondern wirklich kreativ und flexibel Schritte in die Welt des anderen zu wagen.

Rückfälle zu vermeiden ist ein wichtiges, aber kein unbedingtes Ziel. Das Leben bringt Krisen mit sich, für sehr dünnhäutige Menschen auch das Risiko, den Boden der Realität vorübergehend wieder zu verlieren. Das um jeden Preis vermeiden zu wollen, kann bedeuten, das Leben zu verpassen: Eine solche absolute Strategie kann Negativsymptome und Depressionen gerade zu bedingen.

Die althergebrachte Struktur, nach der niedergelassene Arzt auf den ambulanten und der Krankenhaus-Arzt auf den stationären Patienten wartet, ist überholt, kostentreibend und unsinnig.

Weit mehr Kapazitäten als bisher sind ambulant vorzuhalten. Weit mehr ambulante Kapazitäten müssen flexibler abrufbar und einsetzbar sein.
Individuelle Ressorcen sind mehr zu achten und zu fördern, familiäre und professionelle Ressourcen stärker zu verbinden.
Gerade Ersterkrankte sollten primär ambulant behandelt werden - auch im Sinne von home-treatment. Aber auch sonst kann und soll Behandlung weit mehr vor Ort stattfinden.
Es macht wenig Sinn, ambulante, teilstationäre und stationäre Angebote immer weiter zu spezialisieren, dafür aber immer mehr abrupte Wechsel des therapeutischen Bezugs in Kauf zu nehmen. Notwendig ist eine Spezialisierung auf den Einzelnen und seine Bezüge. Eine strukturübergreifende also status-unabhängige Behandlungskontinuität erscheint als entscheidendes Qualitätskriterium.

Stigmatisierung beginnt nicht erst draußen und mit der Entlassung, sondern mit dem ersten Tag. Wir tragen die Verantwortung dafür, ob unsere Sprache anschlußfähig ist (Bock 2000). Das hohe Risiko der Etikettierung ist ein entscheidender Nachteil der Psychiatrie in den westlichen Industrieländern gegenüber den weniger entwickelten Ländern.

 

Plädoyer für eine neue Kooperationskultur

Insgesamt geht es um eine neue Kooperationskultur, die auch vor der Pharmakotherapie nicht halt macht: Krankheitseinsicht ist zunächst einmal unsere Aufgabe, und zwar nicht im Sinne einer Einsicht in eine abstrakte Krankheit, sondern in konkrete Entwicklungslinien und Lebensumstände. Compliance ist nicht als Vorleistung des Patienten anzusehen, sondern als eine gemeinsame Aufgabe. Wir bringen unser allgemeines Wissen und unsere Erfahrung ein (es ist wenig genug), den Einzelfall vorhersagen können wir (zum Glück) nie. Wir müssen aber immer bereit sein, zu irren und durch Irrtümer zu begleiten.

Wenn Stationen Patienten, die Schutz suchen aber keine Medikamente wollen, ablehnen, wenn Einrichtungen des Betreuten Wohnens eine bestimmte Therapie zur Voraussetzung machen, dann machen sie es sich allzu bequem: Unsere eigentliche psychiatrische, psychologische, pflegerische, psychotherapeutische Arbeit fängt doch beim Dissens erst an. Vorher könnten wir auch an eine Apotheke verweisen. Gerade im Umgang mit Psychosepatienten, die Mühe haben, die eigenen Grenzen zu spüren und zu wahren, ist der Umgang mit Grenzen, Unterschieden und Eigensinn eine spannende Herausforderung: Ich bin diese Meinung, Du dieser. Was machen wir jetzt? Wer bestimmt? Wer überzeugt wen? Was ist die Besonderheit des Einzelnen, welche Erfahrungen sind ausschlaggebend? Wo sind seine Grenzen, wo meine? Wie kann ich mich auf jemand anderes einlassen (in beiden Richtungen), wie lerne ich, jemand zu vertrauen?

Die Auseinandersetzung mit diesen Fragen berührt das zentrale Thema der Psychose! Einfach nur Medikamente zu geben und Symptome so nachhaltig zum verschwinden zu bringen, mag im Ausnahmefall ausreichen; doch diese Beispiele werden in der klinischen Psychiatrie immer seltener werden. Sich auf diese Strategien zu beschränken, ist langweilig und ignorant.

Um das zu verdeutlichen, plädiere ich versuchsweise für eine Umwertung: Wir Profis sind es, die Compliance entwickeln, also kooperativer werden müssen. Die Non-compliance der Patienten ist als Beziehungsangebot, als eine therapeutische Herausforderung auf dem zentralen Feld der Psychose zu sehen: Wer bestimmt mich? Wo sind meine Grenzen? Wie finde ich eine Balance zwischen Selbst- und Fremdbestimmung, zwischen Bindung und Autonomie? Eigensinn verweist auf Lebensqualität und innere Kraft. Wenn also in Zukunft ein Patient uns nicht in jedem Fall folgt, wenn er/sie die Standardmedikation nicht begeistert annimmt, sondern Vorbehalte äußert und wenn es uns gelingt, um Kooperation zu ringen, dann dürfen wir auf eine gute Prognose schließen. Wenn ein Patient aber allzu brav alles annimmt, was wir verschreiben oder vorschreiben, dann sollten wir skeptisch sein und uns fragen, was schief läuft und was wir falsch gemacht haben?

Literatur
Alanen, Y.O. (2001); Schizophrenie - Entstehung, Erscheinungsformen und die bedürfnisangepaßte Behandlung, Klett-Cotta
Arbeitsgemeinschaft der Psychoseseminare (2003); ”Es ist normal, verschieden zu sein - Verständnis und Behandlung von Psychosen” (erstellt von Psychoseerfahrenen, Angehörigen und Psychiatrie-Profis/Wissenschaftlern) gegen eine Schutzgebühr von 1 Euro - zu beziehen bei den Bundesverbänden der Erfahrenen und Angehörigen, der Dt.Ges.f.Soziale Psychiatrie, dem Dachverband psychosoz.Hilfsvereinigungen und beim Autor
Bock, Th. (1997); Lichtjahre, Krankheitsverständnis und Lebensentwürfe von Menschen mit unbehandelten Psychosen, Psychiatrieverlag, Bonn
Bock, Th. (2000); ”Gemeinsam gegen Vorurteile - zur Auseinandersetzung um eine Antistigma-kampagne, Soziale Psychiatrie Jg. 24, Heft 4 Dez. 2000, S. 16 ff
Bock, Th., J.E. Deranders, Esterer, I. (1992); Stimmenreich, Psychiatrieverlag
Bock,Th., Kemme,G. (2000); ”Pias lebt ... gefährlich” (Jugendbuch), Psychiatrieverlag – Edition Balance, Bonn
Buck, D. (2002); ”Laßt euch nicht entmutigen”, Anne Fischer Verlag, Norderstedt, Leipziger Universitätsverlag
Fenton, W.S. (2000); Evolving Perspectives on Individual Psychotherapy for Schizophrenia, Schizophr. Bulletin, 26 (1) : 47-72
Finzen, A. (2001); Psychose und Stigma - zum Umgang mit Vorurteilen und Schuldzuweisungen, Psychiatrie-Verlag
Frankl, Viktor (2002); Was nicht in meinen Büchern steht - Lebenserinnerungen, Beltz Taschenbuch, Weinheim und Basel
Roessler, W. u.a. (1999); Does the place of treatment influence the quality of life of schizophrenics? Acta psychiatr. Scand. 100, 142-148